Relativ energibrist i idrotten

Text: Anna Melin

God nutritionsstatus är en förutsättning för optimal träningsrespons, återhämtning och prestation men även för god hälsa och livskvalitet. De flesta idrottare har ett betydligt högre energi- och kolhydratbehov jämfört personer som är inaktiva eller måttligt fysiskt aktiva (1). Det finns flera faktorer som bidrar till att idrottare kan ha svårt att säkerställa ett tillräckligt högt energiintag. Det kan till exempel vara otillräcklig aptit eller att idrottare med stora träningsvolymer inte följer riktlinjer inom idrottsnutrition utan i stället generella kostråd som att konsekvent välja fullkornsprodukter, magra mejeriprodukter och att undvika socker vilket ökar risken för ett otillräckligt energiintag. Ett restriktivt kostintag för att uppnå eller upprätthålla en låg kroppsvikt och kroppssammansättning är vanligt i många idrottsgrenar och medför perioder med låg energitillgänglighet, men det kan även öka risken för att utveckla stört ätbeteende och ätstörningar (2, 3).

Relativ energibrist eller REDs (Relative Energy Deficiency in Sport) är ett syndrom med nedsatt fysiologisk och/eller psykologisk funktion bland både manliga och kvinnliga idrottare orsakat av långvarig låg energitillgänglighet (3). Inom idrottsnutrition definieras energitillgänglighet som den mängd energi som är tillgänglig för kroppens energikrävande processer när mängden energi som används under träning har dragits bort från energiintaget. 

  • Den uttrycks i kilokalorier per kilogram fettfri massa per dag (Ein-Eutträning/kg FFM/dag.

 

Potentiella fysiologiska konsekvenser av långvarig låg energitillgänglighet

Vid låg energitillgänglighet är energi- och ofta även kolhydratintaget otillräckligt för att upprätthålla alla fysiologiska funktioner som är nödvändiga för optimal funktion, hälsa och prestation. I viktreduktionsperioder med negativ energibalans bidrar fett- och muskelväv till kroppens energikrävande processer. Energi till kroppens vitala funktioner som träning och rörelse, termoreglering och cellulär funktion prioriteras och omdirigeras från icke-vitala processer som reproduktionsförmågan. Det sker med hjälp av hormonella och metabola anpassningar för att minska energiförbrukningen så att energibalans kan återupprättas på en lägre nivå. Därför kan en kvinnlig idrottare med långvarig låg energitillgänglighet ha en kroppsvikt inom normalområdet på grund nedsatt energiomsättning och oregelbunden eller utebliven menstruation på grund av för låg tillgänglighet av energi för att upprätthålla menstruationscykelns energikrävande processer som hormonsyntes och follikelutveckling (4). Andra potentiella konsekvenser av långvarig låg energitillgänglighet är till exempel nedsatt proteinsyntes och skelettstyrka med ökad risk för stressfrakturer, järnbrist, magtarmproblematik och nedsatt prestationsförmåga (se Figur 1 och 2) (3, 4). 

Figur 1 & 2.  Potentiella konsekvenser av långvarig låg energitillgänglighet

 

 

REDs konceptuella modell beskriver potentiella effekter av låg energitillgänglighet i ett kontinuum. Mild och övergående exponering (vit pil) utan negativa utfall medan långvarig exponering är kopplad till en rad negativa konsekvenser (röd pil). Reproducerad från 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs), Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, et al. Br J Sports Med 2024;57:1073–1098. ©2024 med tillåtelse från BMJ Publishing Group Ltd.

 

Förekomst

Den rapporterade förekomsten av REDs är 45% enligt en systematisk sammanställning av 40 studier och 6118 idrottare, men förekomsten varierar beroende på vilka metoder som använts samt vilka idrottsgrenar och symptom som undersökts (5).

  • En systematisk sammanställning över menstruationsrubbningar visar att 40% av kvinnliga idrottare som inte använder hormonella preventivmedel har oregelbunden (>35 dagars cykel (24%)) eller utebliven menstruation (i 3 månader eller längre (16%)) (6). Det inkluderar även polycystiskt ovarial syndrom (PCOS; höga androgennivåer) och andra typer av menstruationsrubbningar som inte kan relateras till låg energitillgänglighet och REDs. Även om PCOS är vanligare bland kvinnliga elitidrottare än kvinnor i normalbefolkningen så är låg energitillgänglighet troligtvis den vanligaste orsaken till menstruationsrubbningar bland kvinnliga idrottare (7). Det är därför viktigt att utreda den underliggande orsaken till en menstruationsrubbning för att säkerställa korrekt behandlingsåtgärd (3, 7-9). Att återställa de hormonella förändringar som ofta ses hos kvinnliga idrottare med menstruationsrubbningar på grund av låg energitillgänglighet (såsom låga nivåer av östrogen, tyreoideahormoner och insulin samt höga nivåer av kortisol) är viktigt, eftersom dessa förändringar är associerade med reducerad skelettstyrka samt försämrad mikroarkitektur och ökad risk för stressfrakturer (10). 
  • Som tidigare nämnt finns flera potentiella orsaker till långvarig låg energitillgänglighet och idrottare kan ha REDs utan att samtidigt ha ett stört ätbeteende/ätstörning. Men de flesta idrottare som har en restriktiv typ av ätstörning har REDs (11, 12). En norsk studie publicerad för 20 år sedan visade att 20% av kvinnliga och 8% av manliga idrottare på landslagsnivå hade en diagnosticerad   ätstörning (13). Högst förekomst sågs bland kvinnliga idrottare inom estetiska (42%), viktkategori (30%) och uthållighetsidrottare (24%). En dansk studie från 2024 visar likvärdiga resultat både bland landslagsaktiva och idrottare precis under landslagsnivå; 18% respektive 23% av kvinnliga och 7% respektive 12% av manliga idrottare (12) (se avsnitt om ätstörning).

Förebyggande åtgärder och behandling

För att förebygga REDs är ökad kunskap om idrottsnutrition (hänvisning till övriga sidor) och trygga idrottsmiljöer utan fokus på vikt och kroppssammansättning några av de viktigaste faktorerna (2, 8). 

Tidig upptäckt av symptom är viktigt för att förebygga allvarliga hälsomässiga konsekvenser som benskörhet. Då symptom på REDs som till exempel menstruationsrubbningar, magtarmproblem, järnbrist och låga sköldkörtelnivåer kan förekomma av andra orsaker än långvarig låg energitillgänglighet (3, 9) bör typ och grad av symptom samt bakomliggande orsak utredas av läkare (3,8). Det kan ske i förbindelse med annan medicinsk undersökning som till exempel vid hälsosamtal/-undersökning av landslagsläkare, på idrottsskadekliniker, elevhälsan, ungdomsmottagningar eller vårdcentraler. 

Vid en REDs diagnos är den primära behandlingen att säkerställa en god nutritionsstatus genom ökad tillgänglighet av energi och näringsämnen. Ökad energitillgänglighet kan säkras genom ett ökat energiintag och/eller reducerad energiförbrukning till träning (8). Hur lång tid med adekvat tillgänglighet av energi och näringsämnen som krävs för att återställa olika fysiologiska funktioner är ännu ovisst. Det kan exempelvis ta upp till 1 år att återfå regelbunden menstruation vilket troligtvis påverkas både av varighet av menstruationsrubbning samt hur följsam idrottaren är att följa behandlingsupplägget (14). För att säkerställa att idrottare med symptom på REDs får adekvat stöd rekommenderas således att läkare ansvarar för diagnosticering och medicinsk uppföljning och idrottsdietist/nutritionist ansvarar för kostrådgivning, gärna i nära samarbete med tränare och vårdnadshavare för att säkerställa följsamhet av behandlingen och stöd i träningsmiljön (8). Om stört ätbeteende/ätstörning/tvångsmässig träning är orsak till långvarig låg energitillgänglighet rekommenderas att psykolog ansvarar för denna del av behandlingen (se avsnitt om ätstörning). 

Referenser 

1. Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. American College of Sports Medicine joint position statement. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc. 2016 Mar;48(3):543–568.

2. Mathisen TF, Ackland T, Burke LM, Constantini N, Haudum J, Macnaughton LS, et al. Best practice recommendations for body composition considerations in sport to reduce health and performance risks: A critical review, original survery and expert opinion by a subgroup of the IOC consensus on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 2023 Sep;57(17):1148–1158.

3. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, Burke LM, Constantini N, Hackney AC, et al. 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in sport (REDs). Br J Sports Med. 2023 Sep;57(17):1073–1097.

4. Ihalainen JK, Mikkonen RS, Ackerman KE, Heikura IA, Mjøsund K, Valtonen M, et al. Beyond menstrual dysfunction: Does altered endocrine function caused by problematic low energy availability impair health and sports performance in female athletes? Sports Med. 2024 Sep;54(9):2267–2289.

5. Gallant TL, Ong LF, Wong L, Sparks M, Wilson E, Puglisi JL, et al. Low energy availability and Relative Energy Deficiency in Sport: A systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2025 Feb;55(2):325–339.

6. Taim BC, Ó Catháin C, Renard M, Elliott-Sale KJ, Madigan S, Ní Chéilleachair N. The prevalence of menstrual cycle disorders and menstrual cycle-related symptoms in female athletes: A systematic literature review. Sports Med. 2023 Oct;53(10):1963–1984.

7. Hirschberg AL. Female hyperandrogenism and elite sport. Endocr Connect. 2020 Apr;9(4):R81–R92.

8. Torstveit MK, Ackerman KE, Constantini N, Holtzman B, Koehler K, Mountjoy ML, et al. Primary, secondary and tertiary prevention of Relative Energy Deficiency in Sport (REDs): A narrative review by a subgroup of the IOC consensus on REDs. Br J Sports Med. 2023 Sep;57(17):1119–1126.

9. Jeukendrup AE, Areta JL, Van Genechten L, Langan-Evans C, Pedlar CR, Rodas G, et al. Does Relative Energy Deficiency in Sport (REDs) syndrome exist? Sports Med. 2024 Nov;54(11):2793–2816.

10. Indirli R, Lanzi V, Mantovani G, Arosio M, Ferrante E. Bone health in functional hypothalamic amenorrhea: What the endocrinologist needs to know. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Oct 11;13:946695.

11. Wells KR, Jeacocke NA, Appaneal R, Smith HD, Vlahovich N, Burke LM, et al. The Australian Institute of Sport (AIS) and National Eating Disorders Collaboration (NEDC) position statement on disordered eating in high performance sport. Br J Sports Med. 2020 Nov;54(21):1247–1258.

12. Lightenstein MB, Hertz SPT, Johansen KK, Rytter J, Sundgot-Borgen J, Torstveit MK, et al. Are sub-elite athletes at higher risk of eating disorders, exercise addiction, depression, and low energy availability compared with elite athletes? Clin J Sport Med. 2024 Nov 1;34(6):572–577.

13. Sundgot-Borgen J, Torstveit MK. Prevalence of eating disorders in elite athletes is higher than in the general population. Clin J Sport Med. 2004 Jan;14(1):25–32.

14. Arends JC, Cheung MYC, Barrack MT, Nattiv A. Restoring of menses with nonpharmacologic therapy in college athletes with menstrual disturbances: A 5-year retrospective study. Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2012 Apr;22(2):98–108.